Les facteurs de risque de l'insuffisance rénale chronique
Les causes les plus fréquentes sont l’hypertension artérielle et le diabète, principalement, non insulino-dépendant.
Le marqueur utilisé pour estimer la fonction rénale est la clairance de la créatinine.
| Stade | Définition | Clairance de la créatinine (ml/min/1,73 m) |
| 1 | Fonction rénale normale | > 90 |
| 2 | Insuffisance rénale légère | 60-89 |
| 3 | Insuffisance rénale modérée | 30-59 |
| 4 | Insuffisance rénale sévère | 15-29 |
| 5 | Insuffisance rénale terminale | < 15 |
La normale est supérieure à 90, en dessous de 15 l‘épuration extrarénale (l’hémodialyse) devient nécessaire.
L'hémodialyse pour suppléer les reins
Pour l’hémodialyse, il faut un abord vasculaire.
Pour remplacer la fonction d’épuration des reins, le sang du patient est prélevé, passe dans un circuit de circulation extra-corporel où il est filtré puis restitué au patient.
La ponction ne peut pas être réalisée dans un veine qui a un débit trop faible, ni dans une artère car cela ferait baisser la tension, il faut donc un abord dédié, soit :
- Un cathéter veineux-central,
- Une fistule artério-veineuse.
Le cathéter veineux central
Posé sous anesthésie locale par ponction sous échographie dans la veine jugulaire, le plus souvent à droite.
Il s’agit d’une solution temporaire, en cas de nécessité de dialyse urgente avant la création d’une fistule ou de dysfonctionnement de celle-ci. Les risques principaux sont l’infection et l’occlusion. Il faut toujours privilégier une fistule.
La fistule artério-veineuse
On l’envisage environ 6 mois avant la mise en dialyse pour que les vaisseaux aient le temps de se développer, il y a parfois des « retouches » à réaliser.
On privilégie le bras non dominant et la zone du poignet avant celle du pli du coude.
Le pontage prothétique ou « anse »
Permet de réaliser un abord à l’avant-bras ou au bras lorsqu’il n’y a pas ou plus de veine utilisable, il y a plus de risque d’infection et de thrombose que sur une fistule native.
L’angiodilatation
En cas de développement insuffisant de la fistule ou apparition d’un rétrécissement après plusieurs mois d’utilisation, nous pourrons proposer de réaliser une dilatation de la zone « rétrécie » à l’aide d’un ballonnet. L’intervention est réalisée en ambulatoire sous anesthésie locorégionale, sans cicatrice, juste un petit point de ponction.
Examens
Pour déterminer quel abord nous allons réaliser, en plus de l’examen clinique on réalise une cartographie des vaisseaux des membres supérieurs par echo-doppler.
Intervention
L’intervention est réalisée en ambulatoire sur une demi-journée.
L’anesthésie est loco-régionale : seul le bras est anesthésié.
En moyenne la pose d’un cathéter dure une vingtaine de minutes, la création d’une fistule environ une heure.
A la sortie des soins infirmiers seront prescrits pour une dizaine de jours.
Le suivi dans notre cabinet à Pau
Un echo-doppler sera réalisé à 1 mois puis tous les 6 mois que la fistule soit utilisée ou non.
Il y aura le plus souvent des « retouches » à réaliser au cours de la vie de cette fistule afin de permettre son bon fonctionnement.